Seluruh pengaduan dan Komplain akan ditangani secara profesional, objektif, dan rahasia sesuai prosedur yang berlaku | Estimasi waktu pengisian: ±2 menit
- {Pelayanan Cepat, Tepat, dan Terpercaya
24 Jam Siap Membantu Anda}.
FORMULIR PENGADUAN DAN KOMPLAIN PASIEN
Froms Pengaduan dan Komplain Pasien
NAMA PELAPOR (OPSIONAL)
NOMOR HP (OPSIONAL JIKA INGIN DIHUBUNGI)
HUBUNGAN DENGAN PASIEN
Pasien
Suami/Istri
Orang Tua
Anak
Saudara
Lainnya
NAMA PASIEN
NOMOR REKAM MEDIS (JIKA DIKETAHUI)
UNIT PELAYANAN
IGD ( Instalasi Gawat Darurat )
Rawat Jalan
Rawat Inap
Laboratorium
Radiologi
Farmasi
Kasir
Pendaftaran
ICU
Lainnya
TANGGAL KEJADIAN
JENIS KOMPLAINAN
Pelayanan Dokter
Pelayanan Perawat
Administrasi
Pendaftaran
Waktu Tunggu
Farmasi
Laboratorium
Radiologi
Kebersihan
Makanan Pasien
Sarana dan Prasarana
Keamanan
Biaya Pelayanan
Komunikasi Petugas
Lainnya
URAIAN KOMPLAIN
HARAPAN ANDA
PERNYATAAN
Saya menyatakan informasi yang saya sampaikan adalah benar sesuai pengalaman saya.
KIRIM PENGADUAN
Scroll to Top
